Gesundheitsfragebogen

Gewisse Allgemeinerkrankungen bedingen Vorsichtsmassnahmen bei der zahnärztlichen Behandlung. Wir bitten Sie deshalb, die folgenden Fragen vollständig und korrekt zu beantworten. Wir unterstehen dem Arztgeheimnis. Ihre Angaben werden vertraulich behandelt. Besten Dank!

Allgemeinmedizinische Fragen

Fühlen Sie sich krank?

Waren Sie kürzlich in ärztlicher Behandlung?

Nehmen Sie zur Zeit irgendwelche Medikamente?

Ist Ihr Blut Hepatitis- oder HIV (AIDS)-positiv?

Kreislaufbeschwerden (hoher/niedriger Blutdruck)?

Herzprobleme (Infarkt, künstliche Klappen etc.)?

Bluterkrankungen, Blutverdünnung?

Allergien auf Medikamente, Esswaren, Materialen?

Hormonelle Störungen, Zuckerkrankheit (Diabetes)?

Asthma oder Lungenbeschwerden?

Tumorbehandlungen?

Patientinnen: Sind Sie (möglicherweise) schwanger?

Rauchen Sie?

Haben oder hatten Sie jemals:

Gelbsucht, Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten?

Polyarthritis, Rheuma, Gelenkprobleme?

Künstliche Gelenke

Herz- oder Niereninfektionen?

Zahnärztliche Fragen

Haben Sie aktuell Schmerzen an Zähnen/Zahnfleisch?

Reagierten Sie je auf Spritzen oder Materialien?

Wurden Sie je von einer Dentalhygienikerin behandelt

Hatten Sie Probleme bei früheren Behandlungen?

Haben Sie bereits einen Termin vereinbart?

Verwendung der persönlichen Daten


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